BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang
ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil
pemeriksaan akan dicatat dalam rekam
medis.
Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan
perencanaan perawatan pasien.
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian
kepala dan berakhir pada anggota
gerak.
Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis
dapat menyususn sebuah diagnosis
diferensial,yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin menyebabkan gejala
tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.
Sebuah pemeriksaan yang
lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ
yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda
vital
atau pemeriksaan
suhu, denyut dan tekanan
darah
selalu dilakukan pertama kali.
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1. Konsep Teori
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan
fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan
respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan
tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu,
untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan
hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang
tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)
Adapun teknik-teknik pemeriksaan
fisik yang digunakan adalah:
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran
dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu
gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan
kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal
atau bagian dan biasanya mengguankan alat khusus seperto optalomoskop, otoskop,
speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) Inspeksi adalah
pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh
lainnya.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan
tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot dan Mary
Meyers, 1997) . Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera
peraba ; tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ
seperti: temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan
penonjolan.(Dewi Sartika,2010)
Hal yang di deteksi adalah suhu,
kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi
dan sensasi.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk
menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas,
lokasi, dan posisi struktur di bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997)
Perkusi adalah pemeriksaan
dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan
dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang
bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. Dewi
Sartika, 2010)
4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997) . Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang
disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung,
suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010) . Dalam melakukan pemeriksaan
fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan, yaitu sebagai berikut:
a. Kontrol infeksi
Meliputi mencuci tangan, memasang
sarung tangan steril, memasang masker, dan membantu klien mengenakan baju
periksa jika ada.
b. Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam
keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik
baik bagi klien maupun bagi pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup
pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien
1. Komunikasi (penjelasan prosedur)
2. Privacy dan kenyamanan klien
3. Sistematis dan konsisten ( head to
toe, dr eksternal ke internal, dr normal ke abN)
4. Berada di sisi kanan klien
5. Efisiensi
6. Dokumentasi
2.2. Tujuan Pemeriksaan
Fisik
Secara umum, pemeriksaan fisik yang
dilakukan bertujuan:
- Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
- Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.
- Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
- Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan.
- Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
Namun demikian, masing-masing
pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan di jelaskan nanti di setiap
bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.
2.3. Manfaat
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun
bagi profesi kesehatan lain, diantaranya:
- Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
- Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
- Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
- Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
2.4. Indikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien,
tertama pada:
- klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
- Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
- Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
2.5. Prosedur
pemeriksaan fisik
�
Persiapan
a. Alat
Meteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop, Tensimeter/spighnomanometer,
Thermometer, Arloji/stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih (
jika perlu), tissue, buku catatan perawat.
Alat diletakkan di dekat tempat
tidur klien yang akan di periksa.
b. Lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya
menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien
c. Klien (fisik dan fisiologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa
jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.
A) Prosedur Pemeriksaan
- Cuci tangan
- Jelaskan prosedur
- Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang handschoen bila di perlukan
- Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.
Posisi klien : duduk/berbaring
Cara : inspeksi
- Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh, Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)
- Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada tanda-tanda cemas/takut)
- Jenis kelamin
- Usia dan Gender
- Tahapan perkembangan
- TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
- Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)
- Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)
- Postur dan cara berjalan
- Bentuk dan ukuran tubuh
- Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup)
- Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.
- Dokumentasikan hasil pemeriksaan
B) Pengukuran tanda vital (Dibahas
kelompok 2 lebih dalam)
Posisi klien : duduk/ berbaring
- Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)
- Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
- Nadi
a) Frekuensi
= Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6
b)
Keteraturan= Normal : teratur
c) Kekuatan=
0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+:
Denyutan
mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba
4. Pernafasan
a)
Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 Bradipnea
b)
Keteraturan= Normal : teratur
c)
Kedalaman: dalam/dangkal
d)
Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada
setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat
dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat.
C) Pemeriksaan kulit dan kuku
v Tujuan
1) Mengetahui kondisi kulit dan kuku
2) Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi,
kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.
v Persiapan
1) Posisi klien: duduk/ berbaring
2) Pencahayaan yang cukup/lampu
3) Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair)
☻
Prosedur
Pelaksanaan
a.
Pemeriksaan kulit\
☻
Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan,
pucat, sianosis, dan ikterik.
Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
☻
Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit,
tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan edema. Normal: lembab,
turgor baik/elastic, tidak ada edema.
setelah diadakan pemeriksaan kulit
dan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal,
dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
b. Pemeriksaan kuku
☻
Inspeksi
kebersihan, bentuk, dan warna kuku .
Normal : bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing
finger), tidak ikterik/sianosis.
☻
Palpasi
ketebalan kuku dan capillary refile (
pengisian kapiler ). Normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.
setelah diadakan pemeriksaan kuku
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
c. Pemeriksaan kepala, wajah, mata,
telinga, hidung, mulut dan leher
Posisi klien : duduk , untuk
pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat berhadapan dengan klien
D) Pemeriksaan kepala, wajah, mata,
telinga, hidung, mulut dan leher
1. Pemeriksaan kepala
v Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b) Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
v Persiapan alat
a) Lampu
b) Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)
Prosedur Pelaksanaan
·
Inspeksi
ukuran lingkar kepala, bentuk,
kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala,
warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.
Normal: simetris, bersih, tidak ada
lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
·
Palpasi
adanya pembengkakan/penonjolan, dan
tekstur rambut.
Normal: tidak ada penonjolan
/pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.
setelah diadakan pemeriksaan kepala
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.
2. Pemeriksaan wajah
�
Inspeksi
warna
kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan. Normal: warna sama dengan
bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris.
�
Palpasi
nyeri
tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang . Normal: tidak ada nyeri tekan dan
edema.
setelah diadakan pemeriksaan wajah
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
3. Pemeriksaan mata
v Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi mata
b) Mengetahui adanya kelainan pada mata.
v Persiapan alat
a) Senter Kecil
b) Surat kabar atau majalah
c) Kartu Snellen
d) Penutup Mata
e) Sarung tangan
v Prosedur Pelaksanaan
�
Inspeksi
bentuk, kesimestrisan, alis mata,
bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera
(anemis/ikterik), penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap
cahaya. Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna
konjungtiva pink, dan sclera berwarna putih.
v Tes Ketajaman Penglihatan
Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain. Tajam
penglihatan tersebut merupakan derajad persepsi deteil dan kontour beda. Visus
tersebut dibagi dua yaitu:
1). Visus sentralis.
Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis
dekat.
a. visus centralis jauh merupakan
ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda yang letaknya jauh. Pada
keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
b. virus centralis dekat yang merupakan
ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda dekat misalnya membaca, menulis
dan lain lain. Pada keadaan ini mata harus akomodasi supaya bayangan benda
tepat jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
2). Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan
perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal tempat suatu benda terhadap
sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari
samping. Dalam klinis visus sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan
grafik huruf Snellen yang dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika
hasil pemeriksaan tersebut visusnya e”20/20 maka tajam penglihatannya dikatakan
normal dan jika Visus <20/20 maka tajam penglihatanya dikatakan kurang
Penyebab penurunan tajam peglihatan seseorang bermacam macam, salah satunya
adalah refraksi anomaly/kelainan pembiasan.
v prosedur pemeriksaan visus dengan
menggunakan peta snellen yaitu:
- Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.
- Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter.
- Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta mengucapkan apa yang akan ditunjuk di kartu Snellen) dengan menutup salah satu mata dengan tangannya tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).
- Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol di kartu Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah.
- Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari barisan atas. Jika tetap maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.
- Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart maka pasien diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter kemudian mundur. Nilai visus oculi dextra = jarak pasien masih bisa membaca hitungan/60.
- Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien diminta untuk melihat adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai visus oculi dextranya 1/300).
- Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka pasien diminta untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar (Nilai visus oculi dextra 1/tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui cahaya nilai visus oculi dextranya nol.
- Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan cara yang sama.
- Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien vos/vodnya “x/y” artinya mata kanan pasien dapat melihat sejauh x meter, sedangkan orang normal dapat melihat sejauh y meter.
Pemeriksaan
Pergerakan Bola Mata
Pemeriksaan
pergerakan bola mata dilakukan dengan cara Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka
Mata
Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi
adanya Heterophoria. Heterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata,
dimana terdapat penyimpangan posisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan
keseimbangan otot-otot bolamata yang sifatnya tersembunyi atau latent. Ini
berarti mata itu cenderung untuk menyimpang atau juling, namun tidak nyata
terlihat.
Pada phoria, otot-otot ekstrinsik
atau otot luar bola mata berusaha lebih tegang atau kuat untuk menjaga posisi
kedua mata tetap sejajar. Sehingga rangsangan untuk berfusi atau menyatu inilah
menjadi faktor utama yang membuat otot -otot tersebut berusaha extra atau
lebih, yang pada akhirnya menjadi beban bagi otot-otot tersebut, wal hasil akan
timbul rasa kurang nyaman atau Asthenopia.
Ø Dasar pemeriksaan Cover-Uncover Test
/ Tes Tutup-Buka Mata
:
- Pada orang yang Heterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu (menutup salah satu matanya dengan penutup/occluder, atau dipasangkan suatu filter), maka deviasi atau peyimpangan laten atau tersembunyi akan terlihat.
- Pemeriksa memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang penutup.
- Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA.
- Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA.
- Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah (inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA.
- Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPORPHORIA.
Ø Alat/sarana yang dipakai:
- Titik/lampu untuk fiksasi
- Jarak pemeriksaan :
- Jauh : 20 feet (6 Meter)
- Dekat : 14 Inch (35 Cm)
- Penutup/Occluder
Ø Prosedur Pemeriksaan :
- Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika objek jauh kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.
- Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian rupa, sehingga apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat di lihat dengan jelas atau di deteksi dengan jelas.
- Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.
- Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA. Exophoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar D)
- Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA. Esophoria dinyatakan dengan inisial = E (gambar C)
- Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah (inferior)) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA. Hyperphoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar E)
- Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPOPHORIA. Hypophoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar F)
- Untuk mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat mengenali adanya suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat. Untuk itu metode ini sering kita ikuti dengan metode tutup mata bergantian (Alternating Cover Test).
Setelah diadakan pemeriksaan mata
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
4. Pemeriksaan telinga
☻
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar,
saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.
☻
Persiapan
Alat
a) Arloji berjarum detik
b) Garpu tala
c) Speculum telinga
d) Lampu kepala
☻
Prosedur
Pelaksanaan
�
Inspeksi
bentuk dan ukuran telinga,
kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang telinga
(cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar. Normal: bentuk dan posisi
simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada
tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
�
Palpasi
nyeri tekan aurikuler, mastoid,
dan tragus .Normal: tidak ada nyeri tekan.
setelah diadakan pemeriksaan telinga
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
☻
Pemeriksaaan
Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala
a. Pemeriksaan Rinne
1. Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak
atau buku jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala pada
prosesus mastoideus klien.
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu
pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi.
4. Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang
telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga
luar klien.
5. Instruksikan klien untuk
member tahu apakah ia masih mendengarkan suara atau tidak.
6. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
tersebut.
b. Pemeriksaan Webber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya
dan pukulkan ke telapak atau buku jari yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala di
tengah puncak kepala klien .
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi
terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.
4. Catat hasil pemeriksaan dengan
pendengaran tersebut
5 . Pemeriksan hidung dan sinus
☻
Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
b) Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya
inflamasi atau infeksi
☻
Persiapan
Alat
a) Spekulum hidung
b) Senter kecil
c) Lampu penerang
d) Sarung tangan (jika perlu)
☻
Prosedur
Pelaksanaan
�
Inspeksi
Hidung eksternal (bentuk, ukuran,
warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan),
hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi) . Normal: simetris kika, warna sama dengan
warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan
tanda-tanda infeksi.
�
Palpasi
dan Perkusi
Frontalis dan, maksilaris
(bengkak, nyeri, dan septum deviasi) .Normal: tidak ada bengkak dan nyeri
tekan.
setelah diadakan pemeriksaan hidung
dan sinus evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan
normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
6 . Pemeriksaan mulut dan bibir
☻
Tujuan
Mengetahui bentuk kelainan mulut
☻
Persiapan
Alat
a)
Senter
kecil
b)
Sudip
lidah
c)
Sarung
tangan bersih
d)
Kasa
☻
Prosedur
Pelaksanaan
�
Inspeksi
dan palpasi struktur luar
Warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi,
dan stomatitis. Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada
lesi dan stomatitis
�
Inspeksi
dan palpasi strukur dalam
Gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/
radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2. Normal:
gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi,
tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh
dan tidak ada tanda infeksi.
Gigi lengkap pada orang dewasa
berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16 buah di rahang atas dan 16 buah di
rahang bawah. Pada anak-anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam bulan. Gigi
pertama tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut
gigi sulung. Akhirnya pada usia enam tahun hingga empat belas tahun, gigi
tersebut mulai tanggal dan dig anti gigi tetap.
Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan
berjumlah 7 buah(2 dirahang atas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulan
berjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan 4 dirahang bawah), usia 12-15 bulan gigi
berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6 dirahang bawah), usia 16-19 bulan
berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang bawah), dan pada usia 20-30
bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas dan 10 dirahang bawah)
setelah diadakan pemeriksaan mulut
dan bibir evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan
normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
7 . Pemeriksaan leher
�
Tujuan
a) Menentukan struktur integritas leher
b) Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
c) Memeriksa system limfatik
�
Persiapan
Alat
Stetoskop
�
Prosedur
Pelaksanaan
�
Inspeksi
leher
warna
integritas, bentuk simetris. Normal: warna sama dengan kulit lain,
integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
�
Inspeksi
dan auskultasi arteri karotis
lokasi
pulsasi , Normal: arteri karotis terdengar.
�
Inspeksi
dan palpasi kelenjer tiroid
(nodus/difus, pembesaran,batas,
konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak,
konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba)
Normal: tidak teraba pembesaran
kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada
nyeri.
�
Auskultasi
Bising pembuluh darah.
Setelah diadakan pemeriksaan leher
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
8. Pemeriksaan dada( dada dan
punggung)
Posisi klien: berdiri, duduk dan
berbaring
Cara/prosedur:
A) System pernafasan
�
Tujuan
:
a) Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan
kulit, dan dinding dada
b) Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
c) Mengetahui adanya nyeri tekan, masa,
peradangan, traktil premitus
�
Persiapan
alat
a) Stetoskop
b) Penggaris centimeter
c) Pensil penada
�
Prosedur
pelaksanaan
�
Inspeksi
Kesimetrisan, bentuk/postur
dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/ penonjolan. Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak
ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain,
tidak ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
�
Palpasi
Simetris, pergerakan dada, massa dan
lesi, nyeri, tractile fremitus. (perawat berdiri dibelakang pasien,
instruksikan pasien untuk mengucapkan angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam”
sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien.) Normal:
integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,
ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
�
Perkusi
paru, eksrusi diafragma (konsistensi
dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan
pola berjenjang sisi ke sisi) Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian
padat lebih daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara
lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas
jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.
�
Auskultasi
suara nafas, trachea, bronchus,
paru. (dengarkan dengan menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan
2, di atas manubrium dan di atas trachea) Normal: bunyi napas vesikuler,
bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Setelah diadakan pemeriksaan dada
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
B) System kardiovaskuler
�
Tujuan
a) Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
b) Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar
c) Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
d) Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
�
Persiapan
alat
a) Stetoskop
b) Senter kecil
�
Prosedur
pelaksanaan
� Inspeksi
Muka bibir, konjungtiva, vena
jugularis, arteri karotis
�
Palpasi
Denyutan . Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan
aorta teraba.
�
Perkusi
ukuran, bentuk, dan batas jantung
(lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi
redup) Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari
garis mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8.
�
Auskultasi
bunyi jantung, arteri karotis.
(gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi
jantung. Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2
(dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
Setelah diadakan pemeriksaan system
kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan
normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
9 . Dada dan aksila
�
Tujuan
a) Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam
jaringan payudara
b) Mendeteksi awal adanya kanker payudara
�
Persiapan
alat
a) Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)
�
Prosedur
pelaksanaan
�
Inspeksi
payudara : Integritas kulit
�
Palpasi
payudara : Bentuk, simetris, ukuran, aerola,
putting, dan penyebaran vena
�
Inspeksi
dan palpasi aksila : nyeri, perbesaran nodus limfe,
konsistensi.
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan
aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal,
dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
10 . Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Posisi klien: Berbaring
�
Tujuan
a) Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut
b) Mendengarkan suara peristaltic usus
c) Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam
rongga perut benjolan dalam perut.
�
Persiapan
a) Posisi klien: Berbaring
b) Stetoskop
c) Penggaris kecil
d) Pensil gambar
e) Bntal kecil
f) Pita pengukur
�
Prosedur
pelaksanaan
�
Inspeksi
kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar,
ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan
gerakan dinding perut.Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain,
tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena,
kelainan umbilicus.
�
Auskultasi
suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta,
a.renalis, a. illiaka (bagian bell).Normal: suara peristaltic
terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka
dan aorta.
�
Perkusi
semua kuadran
mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam,
perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.
�
Perkusi
hepar
Batas
�
Perkusi
Limfa
ukuran dan batas
�
Perkusi
ginjal
Nyeri . Normal: timpani, bila hepar dan limfa
membesar=redup dan apabila banyak cairan = hipertimpani
�
Palpasi
semua kuadran
(hepar,
limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ, adanya asistes,
nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat menghangatkan tangan
terlebih dahulu . Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa dan penumpukan cairan
Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
11 . Pemeriksaan ekstermitas atas
(bahu, siku, tangan)
�
Tujuan
:
- Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian
- Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian tertentu.
�
Alat
:
- Meteran
Posisi klien: Berdiri. duduk
� Inspeksi struktur muskuloskletal
simetris dan pergerakan, Integritas
ROM, kekuatan dan tonus otot.
Normal: simetris kika, integritas
kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
� Palapasi
denyutan a.brachialis dan a.
radialis . Normal: teraba jelas
� Tes reflex
tendon trisep, bisep, dan
brachioradialis. Normal: reflek bisep dan trisep positif
Setelah diadakan pemeriksaan
ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan
normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
12 . Pemeriksaan ekstermitas bawah
(panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak
kaki)
� Inspeksi struktur muskuloskletal
simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak,
ROM, kekuatan dan tonus otot . Normal: simetris kika, integritas
kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
� Palpasi
a. femoralis, a. poplitea, a.
dorsalis pedis: denyutan . Normal: teraba jelas
� Tes reflex
tendon patella dan archilles. Normal:
reflex patella dan archiles positif
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi
hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
13 . Pemeriksaan genitalia (alat
genital, anus, rectum)
Posisi Klien : Pria berdiri dan
wanita litotomy
�
Tujuan:
- Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.
- Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.
- Melakukan perawatan genetalia
- Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.
�
Alat
:
- Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
- Sarung tangan
Ø Pemeriksaan rectum
�
Tujuan
:
- Mengetahui kondisi anus dan rectum
- Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal
- Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
- Memeriksa kangker rectal dll
�
Alat
:
- Sarung tangan sekali pakai
- Zat pelumas
- Penetangan untuk pemeriksaan
�
Prosedur
Pelaksanaan
- Wanita :
☻
Inspeksi
genitalia eksternal
mukosa kulit, integritas kulit,
contour simetris, edema, pengeluaran. Normal: bersih, mukosa lembab,
integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi
(pengeluaran pus /bau)
☻
Inspeksi
vagina dan servik
integritas kulit, massa, pengeluaran
☻
Palpasi
vagina, uterus dan ovarium
letak ukuran, konsistensi dan,
massa
☻
Pemeriksaan
anus dan rectum
feses, nyeri, massa edema,
haemoroid, fistula ani pengeluaran dan perdarahan. Normal: tidak ada nyeri,
tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
2. Pria :
☻ Inspeksi dan palpasi penis
Integritas kulit, massa dan
pengeluaran . Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau
pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
☻ Inspeksi dan palpassi skrotum
integritas kulit, ukuran dan bentuk,
turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
☻ Pemeriksaan anus dan rectum
feses, nyeri, massa, edema,
hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan. Normal: tidak ada
nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
2.6. Evaluasi
Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan
mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik
meningkatkan evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan
fisiologis dan perilaku. Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan
untuk mengkaji kondisi dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah
asuhan diberikan.
Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui
pengkajian fisik. Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau tidak hasil
asuhan yang di harapkan. Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi
ketika pengkajian fisik dapat digunakan untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.
2.7. Dokumentasi
Perawat dapat memilih untuk mencatat
hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan.
Sebagian besar institusi memiliki format khusus yang mempermudah
pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil sebelum
membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa
kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik
dimasukkan ke dalam rencana asuhan.
Data di dokumentasikan berdasarkan
format SOAPIE, yang hamper sama dengan langkah-langkah proses keperawatan.
Format SOAPIE, terdiri dari:
- Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
- Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi oleh perawat.
- Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan atau kemunduran klien
- Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
- Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana
- Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasi .
BAB
III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya
bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan
komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan
pada setiap klien, tertama pada klien yang baru masuk ke tempat pelayanan
kesehatan untuk di rawat, secara rutin pada klien yang sedang di rawat,
sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. Jadi pemeriksaan fisik ini sangat penting
dan harus di lakukan pada kondisi tersebut, baik klien dalam keadaan sadar
maupun tidak sadar.
Pemeriksaan fisik menjadi sangat
penting karena sangat bermanfaat, baik untuk untuk menegakkan diagnosa
keperawatan . memilih intervensi yang tepat untuk proses keperawatan, maupun
untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.
3.2. Saran
Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus memahami
ilmu pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini harus
dilakukan secara berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang
benar.
DAFTAR PUSTAKA
- Admit. Pemeriksaan Fisik. http://nursingbegin.com/tag/pemeriksaan-fisik/( online)
diakses
17 September 2010.
- Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC
- Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates.
Jakarta.
EGC
- Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC
- Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler.Diakases tanggal 18
September
2010
- Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell
Publishing.
- Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar